..........(miejscowość, data)........
.......................................................
(pieczęć szkoły lub dane adresowe)

PROTOKÓŁ Z ELIMINACJI I ETAPU XLVII OLIMPIADY HISTORYCZNEJ 
DLA SZKÓŁ PONADPODSTAWOWYCH 2020/2021

I. Szkolna (lub Międzyszkolna) Komisja Olimpiady Historycznej w składzie:

	1. ............(imię i nazwisko Przewodniczącego Komisji)........
	2. .............(imię i nazwisko Członka Komisji)........
	3. .............(imię i nazwisko Członka Komisji)........
 
oświadcza, że do eliminacji pisemnych I etapu XLVII Olimpiady Historycznej dla szkół ponadpodstawowych w ……………………………. (nazwa szkoły/szkół) przystąpiło …………….. (liczba osób z eliminacji pisemnych), z których …………. (liczba) zakwalifikowano do eliminacji ustnych, zorganizowanych w szkole w dniu……. (data). 

Po przeprowadzeniu pisemnych i ustnych eliminacji I etapu Komisja zakwalifikowała do etapu okręgowego .....(liczba).... uczniów, którzy uzyskali łączny wynik powyżej 80 pkt.

II. Lista uczniów zakwalifikowanych do etapu okręgowego (wynik powyżej 80 pkt.)

	Nazwisko i imię	Eliminacje pisemne	Eliminacje ustne	Łączna liczba punktów	Nazwa szkoły**	
		Liczba punktów*	Liczba punktów*			
1						
2						
3						
4						

III. Lista pozostałych uczestników eliminacji, niezakwalifikowanych do etapu okręgowego (poniżej 80 pkt.)

	Nazwisko i imię	Eliminacje pisemne	Eliminacje ustne	Łączna liczba punktów	Nazwa szkoły**	
		Liczba punktów*	Liczba punktów*			
1						
2						
3						
4						

* Wg skali: ndst – 0 pkt., dst – 15 pkt., dst+ – 20 pkt., db – 35 pkt., db+ – 40 pkt., bdb – 45 pkt., celujący – 50 pkt.
** Proszę wypełniać rubrykę jedynie w sytuacji, gdy w eliminacjach uczestniczyli uczniowie z kilku szkół.

IV. Podział uczestników eliminacji wg specjalności:

Specjalność	
Liczba uczestników 
eliminacji pisemnych
	
Liczba uczestników 
eliminacji ustnych	
Liczba uczestników zakwalifikowanych do II etapu	
Starożytność				
Średniowiecze				
Epoka nowożytna				
Historia XIX wieku				
Historia XX wieku				
Historia parlamentaryzmu 				
Temat z historii regionu				
RAZEM				

5. Uwagi

6. Oświadczamy, że eliminacje zostały zrealizowane zgodnie z regulaminem Olimpiady Historycznej, a wszystkie informacje zawarte w niniejszym protokole są zgodne ze stanem faktycznym.

Podpisy Członków Komisji:
	Przewodniczący Komisji:	
…………………………………
	…………………………………	
…………………………………		
							
UWAGA: 
Niniejszy protokół należy odesłać do właściwego Komitetu Okręgowego Olimpiady Historycznej w terminie do 30 XI 2020 r. wraz z pracami badawczymi, oświadczeniami o samodzielności pracy, wypełnionymi i podpisanymi przez uczniów (lub ich opiekunów) oraz nauczycieli prowadzących formularzami zgody na przetwarzanie danych osobowych.