ANKIETA
kandydata do eliminacji centralnych OLIMPIADY HISTORYCZNEJ 
w roku szkolnym 2020/2021

UWAGA: WYPEŁNIAĆ CZYTELNIE LUB DRUKOWANYMI LITERAMI !

1.	Nazwisko i imię 	
2.	Nr legitymacji lub dowodu osobistego, miejsce wystawienia, organ wydający………………… …………………………………………………………………………	
3. Dokładna data i miejsce urodzenia…………………………………………………………
4. Dokładny adres (wraz z kodem pocztowym) prywatny kandydata………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
5.	Pełna nazwa szkoły 	………
	  klasa:
6.	Dokładny adres szkoły (z kodem pocztowym) 	
……………………………………………………………………………………………………………
7. Nazwisko, imię i tytuł nauczyciela historii…………………………………………………………
8. Wybrana specjalność na eliminacje centralne:…………………………………………………
9. Lektury wybrane na eliminacje centralne (autor, tytuł)
l/	
2/	
3/	
4/	
5/	
6/	
7/	
8/	
10. Zamierzony kierunek studiów	
11. Dane kontaktowe (e-mail, telefon)…………………………………telefon:…………………………
12. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych przez Komitet Główny Olimpiady Historycznej. W przypadku zakwalifikowania do eliminacji centralnych, zgadzam się na opublikowanie mojego imienia i nazwiska na ogólnodostępnej liście laureatów i finalistów Olimpiady.

…………………………………………
/czytelny podpis/