..........(miejscowość, data)........
.......................................................
(pieczęć szkoły lub dane adresowe)

PROTOKÓŁ Z ELIMINACJI I ETAPU 
OLIMPIADY HISTORYCZNEJ DLA SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH 2017/2018

I. Szkolna (lub Międzyszkolna) Komisja Olimpiady Historycznej w składzie:

	1.............(imię i nazwisko Przewodniczącego Komisji)........
	2. .............(imię i nazwisko Członka Komisji)........
	3. .............(imię i nazwisko Członka Komisji)........

oświadcza, że do eliminacji pisemnych I etapu Olimpiady Historycznej dla Szkół Ponadgimnazjalnych w ……………………………. (nazwa szkoły/szkół) przystąpiło …………….. (liczba osób z el. pisemnych), z których …………. (liczba) zakwalifikowano do eliminacji ustnych, zorganizowanych w szkole w dniu……. (data). 

Po przeprowadzeniu pisemnych i ustnych eliminacji I etapu Komisja zakwalifikowała do etapu okręgowego .....(liczba).... uczniów, którzy uzyskali łączny wynik powyżej 80 pkt.

II. Lista uczniów zakwalifikowanych do etapu okręgowego (wynik minimum 80 pkt.)

	Nazwisko i imię	Eliminacje pisemne	Eliminacje ustne	Łączna liczba punktów	nazwa szkoły**	
		Liczba punktów*	Liczba punktów*			
1						
2						
3						
4						

III. Lista pozostałych uczestników eliminacji, niezakwalifikowanych do etapu okręgowego (poniżej 80 pkt.)

	Nazwisko i imię	Eliminacje pisemne	Eliminacje ustne	Łączna liczba punktów	nazwa szkoły**	
		Liczba punktów*	Liczba punktów*			
1						
2						
3						
4						

* wg skali: ndst: 0 pkt.; dst: 15 pkt.; dst+: 20 pkt.; db: 35 pkt.; db+: 40 pkt; bdb: 45 pkt; celujący: 50pkt.
** proszę wypełniać rubrykę jedynie w sytuacji, gdy w eliminacjach uczestniczyli uczniowie z kilku szkół

IV. Podział uczestników eliminacji wg specjalności:

Specjalność	
Liczba uczestników 
eliminacji pisemnych
	
Liczba uczestników 
eliminacji ustnych	
Liczba uczestników zakwalifikowanych do II etapu	
Starożytność				
Średniowiecze				
Epoka nowożytna				
Historia XIX wieku				
Historia XX wieku				
Historia parlamentaryzmu 				
Temat z historii regionu				
RAZEM				

5. Uwagi

6. Oświadczamy, że eliminacje zostały zrealizowane zgodnie z regulaminem Olimpiady Historycznej, a wszystkie informacje zawarte w niniejszym protokole są zgodne z rzeczywistością

Podpisy Członków Komisji:						Przewodniczący Komisji	

..............................          ..............................	   ..............................   	.....................................

UWAGA: 
Niniejszy protokół należy odesłać do właściwego Komitetu Okręgowego Olimpiady Historycznej w terminie do 30 XI 2017 r. wraz z wypełnionymi i podpisanymi przez uczniów (lub ich opiekunów) formularzami zgody na przetwarzanie danych osobowych.