OŚWIADCZENIE
O WYRAŻENIU ZGODY 
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

…………………………………………………...………………………………………….…..,
                                                        Imię, nazwisko uczestnika Olimpiady

nr PESEL………………………………………………………

ur. …………………………………… w ……………………………………………….

uczeń (podać nazwę szkoły) ………….…………………………………… w ………………...……. ,

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., 
poz. 922)  oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Polskie Towarzystwo Historyczne moich danych osobowych*/danych osobowych mojego dziecka* w celach związanych z realizacją Olimpiady Historycznej dla Szkół Ponadgimnazjalnych.

Oświadczam ponadto, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1)	dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie na potrzeby ww. Olimpiady,
2)	dane osobowe mogą zostać udostępnione w celach związanych z Olimpiadą (publikacja list z wynikami z eliminacji okręgowych oraz centralnych, publikacja listy laureatów i finalistów Olimpiady Historycznej, publikacja sprawozdania i informacji prasowych z przebiegu Olimpiady),
3)	podanie danych jest dobrowolne,
4)	mam prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
5)	potwierdzam zapoznanie się z Regulaminem Olimpiady Historycznej oraz akceptuję jego zapisy. 

…………………………………..			………………………………………..
                       (data) 				                        podpis ucznia/rodzica/opiekuna prawnego 

* niewłaściwe skreślić
Uwaga: formularz wypełniają samodzielnie pełnoletni uczestnicy Olimpiady. W przypadku osób niepełnoletnich, formularz wypełniają ich rodzice lub opiekunowie prawni.